Idealmente, quando se testa para qualquer doença, é melhor escolher um teste que seja ao mesmo tempo altamente específico e altamente sensível. Em termos práticos, um teste com alta sensibilidade é bom para encontrar animais com a doença e, portanto, produzirá poucos resultados falsos negativos. Um teste com alta especificidade dá um resultado positivo em animais que realmente têm a doença, portanto, produzirá poucos falsos positivos. 

No entanto, nenhum teste para o Cushing tem simultaneamente alta sensibilidade e alta especificidade - todos são um compromisso entre os dois. Isto significa que os testes de diagnóstico que temos para o hiperadrenocorticismo canino têm muitas vezes de ser utilizados em combinação, para se ter confiança no diagnóstico. 

(Tenha em atenção - os valores percentuais previstos para a sensibilidade e especificidade abaixo devem ser considerados aproximados e são representativos de múltiplos estudos de investigação sobre este tópico. O autor remete o leitor para a revisão de 2019 de Bennaim et al para mais informações) 

Teste de Estimulação ACTH (ACTHST)

Alta especificidade (90%), sensibilidade moderada (85% PDH e 50% ADH). Os falsos positivos são menos comuns. Falsos negativos são bastante comuns. 

Teste de supressão a dose baixa de Dexametasona (LDDST)

Especificidade moderada (70%), alta sensibilidade (95%). Os falsos positivos são bastante comuns. Falsos negativos são menos comuns. 

Rácio Cortisol: Creatinina na urina (UCCR)

Má especificidade (20%), alta sensibilidade (97%). 

When interpreting any of these tests, it is worth considering the positive and negative predictive value. Positive predictive value (PPV) is the fraction of dogs with a positive test that truly have Cushing’s. Negative predictive value (NPV) is the fraction of dogs with a negative test that are truly free of the condition.

Ao interpretar qualquer um destes testes, vale a pena considerar o valor preditivo positivo e negativo. O valor preditivo positivo (PPV) é a fração de cães com um teste positivo que realmente tem Cushing. O valor preditivo negativo (NPV) é a fração de cães com um teste negativo que estão verdadeiramente livres da condição. 

Os valores preditivos positivos e negativos têm em conta tanto o teste como a população a ser testada. Se se utilizar um teste em duas populações com prevalência de doença diferente, os valores preditivos serão diferentes. Portanto, o VPP e o NPV variam em função da frequência com que se testa. 

• Se fossemos testar quase todos os doentes que vemos (uma população com uma baixa prevalência - 5%) 

Neste cenário, se utilizarmos o LDDST podemos estar 100% seguros de que um resultado negativo é verdadeiramente negativo. No entanto, apenas 16% dos resultados positivos terão realmente Cushing

• Se formos mais críticos em relação aos doentes que testamos (uma população com uma elevada prevalência - 90%)

Neste cenário, se utilizarmos o LDDST, 62% dos resultados negativos serão verdadeiramente negativos e 97% dos resultados positivos terão Cushing. 

Conclusão 

O Consensus Statement panel do ACVIM 2012 (Behrend et al. 2013) considera o teste de supressão a dse baixa de dexametasona (LDDST) como o teste de rastreio de eleição, a menos que se suspeite de um Cushing iatrogénico. Devido à menor sensibilidade do teste de estimulação ACTH, a sua utilidade diagnóstica como teste de rastreio da síndrome de Cushing natural é inferior à do LDDST". 

Contudo, é também importante ter em conta outros fatores ao seleccionar um teste de diagnóstico, incluindo a disponibilidade do teste, o custo e a doença concomitante presente no paciente. É igualmente importante melhorar o resultado potencial do teste, assegurando a existência de um elevado índice de suspeita de doença antes da realização do teste de confirmação

Note-se que o seguinte é um exemplo de protocolo criado com base na literatura (Behrend et al, 2013). O protocolo exato pode variar de acordo com o laboratório externo específico, pelo que deve consultar o seu laboratório habitual antes de realizar o teste

1. Recolher uma amostra de sangue basal*
2. Injetar 0,01 mg/kg i/v de Dexametasona**
3. Recolher mais duas amostras de sangue
   • 3 - 4 horas mais tarde (a declaração de consenso recomenda 4 horas, mas isso dependerá do protocolo laboratorial específico) e
   • 8 horas mais tarde
4. Rotular claramente as horas das amostras nos tubos e solicitar a medição do cortisol

*Tipo de amostra: Os tipos de amostras adequados na maioria dos laboratórios incluem plasma ou soro heparinizado separado, ou tubos de gel de soro centrifugado

**Nota: Deve assegurar-se de que o produto de dexametasona utilizado está autorizado para utilização intravenosa.

O teste de supressão a dose baixa de dexametasona mede a resistência do eixo hipófise-adrenal à supressão por dexametasona e é interpretado em 2 fases: 

• Em primeiro lugar, a presença ou ausência da síndrome de Cushing é determinada através do resultado do exame às 8 horas. Um valor de cortisol de 8 horas superior a 40 nmol/l ou 1,45 µg/dL é geralmente considerado como representando um resultado "positivo"
• Tipicamente num cão com ADH, o tumor adrenal segrega o cortisol de forma autónoma e a produção de ACTH já está suprimida, pelo que a produção de cortisol não é suprimida em resposta à administração de dexametasona. 

• O segundo passo só se aplica nos casos positivos e verifica se existem provas de supressão do cortisol. Em até 60% dos casos de PDH, haverá uma supressão marcada do cortisol (até <50% do valor de base) às 3 horas ou 8 horas, proporcionando uma forma de diferenciação entre os dois tipos de hiperadrenocorticismo

O teste de estimulação ACTH é uma medida de reserva adrenocortical. O protocolo seguinte foi preparado pela Dechra em combinação com laboratórios especializados e utilizando a declaração de consensus ACVIM 2012 sobre o diagnóstico de Cushing canino espontâneo (Behrend et al, 2013). No entanto, se tiver alguma dúvida, recomendamos que verifique este protocolo com o seu laboratório habitual antes de realizar o teste.

1. Recolha uma amostra de sangue em jejum (1-2 ml) e rotular este tubo como "pré ACTH"
2. Administre imediatamente 5 µg/kg de ACTH IV sintético.
3. Recolha uma segunda amostra de sangue (1-2 ml) uma hora após a administração de ACTH sintético. Rotular o tubo como "pós ACTH"
4. Submeter tubos e formulário de pedido ao laboratório

*Tipo de amostra: Os tipos de amostras adequados na maioria dos laboratórios incluem plasma ou soro heparinizado separado, ou tubos de gel de soro centrifugado

O teste de estimulação ACTH identificará aproximadamente 85% dos casos de hiperadrenocorticismo hipófise- dependente.

Os cães com PDH têm glândulas supra-renais bilateralmente aumentadas. Com a maior massa adrenocortical, pode-se esperar uma resposta exagerada ao ACTH 

O ACTHST também identificará >50% dos casos de hiperadrenocorticismo adrenal- dependente , uma vez que a maioria dos cães com ADH também demonstrará uma resposta exagerada ao ACTH. 

No entanto, em alguns cães, especialmente com ADH, pode haver atrofia do tecido adrenal normal e/ou o tumor pode ser insensível ao ACTH. Nestes casos, como é demonstrado por este vídeo, podemos ver uma resposta de 'linha plana, de médio alcance' ao cortisol. Isto explica porque é que o ACTHST é menos sensível à ADH do que à PDH

Como a sensibilidade do teste é inferior ao ideal, especialmente para cães com TDAH, não deve ser excluído um diagnóstico de Cushing com base num resultado normal do teste de estimulação ACTH se houver suspeita clínica suficiente.  

O teste de estimulação ACTH identificará aproximadamente 85% dos casos de PDH e >50% dos casos de ADH. 
 
Por conseguinte, a sensibilidade do teste é inferior ao ideal, especialmente na TDAH, e alguns cães que realmente têm hiperadrenocorticismo terão resultados normais do teste de estimulação ACTH. Portanto, um diagnóstico de Cushing não deve ser excluído com base num resultado normal do teste de estimulação ACTH se houver suspeita clínica suficiente.

 
Nestas circunstâncias, recomenda-se a realização de um LDDST a fim de tentar determinar um diagnóstico correto. Alternativamente, se os sinais clínicos permitirem, o paciente pode ser monitorizado clinicamente e o ACTHST pode ser repetido em 4-6 semanas.

O ACTHST é o único teste diagnóstico que nos permite diferenciar entre a ocorrência de síndrome de Cushing iatrogénico e espontâneo. A administração crónica de tratamentos exógenos contendo glucocorticóides, incluindo medicamentos glucocorticóides orais e injetáveis, gotas auriculares tópicas e preparações cutâneas, causarão a supressão do eixo hipotalâmico, pituitário-adrenal. Isto, por sua vez, irá produzir uma resposta abaixo do normal para o ACTHST. 

O vídeo seguinte exemplifica isso: 

É extremamente importante que, em todas as consultas de monitorização dos pacientes tratados com Vetoryl, se efetuem observações clínicas, juntamente com a avaliação bioquímica, para decidir sobre a próxima medida a tomar para o paciente.

A Dechra disponibiliza diversas ferramentas para ajudar na avaliação clínica da paciente, incluindo a Classificação Clínica da Cushing e o questionário CushQOL. Poderá encontrar mais informações nas FAQ:

Se, após avaliação clínica, se considerar que o cão não está bem (p. ex., tem vómitos/diarreia, dores abdominais, não come), Vetoryl tem de ser interrompido, os eletrólitos séricos analisados e um teste de estimulação com ACTH tem de ser realizado utilizando Cosacthen®. Os resultados do teste de estimulação com ACTH podem ajudá-lo a decidir se o cão está adoentado devido a hipocortisolismo iatrogénico (cortisol pré e pós-ACTH <40 nmol/l) ou por outra razão (cortisol pós-ACTH >40 nmol/l).

Quando um cão fica doente ao receber um medicamento veterinário, é importante comunicar o evento ao organismo local responsável pela farmacovigilância veterinária, mesmo que esteja confiante de que o evento adverso não está associado à administração do medicamento em si. Pode fazê-lo diretamente à sua autoridade local ou, em alternativa, pode fornecer-nos os dados do caso para que possamos registar o caso e encaminhar para as autoridades locais em seu nome. Utilize a secção Contacte-nos neste site.

Para cães que não se considere que estejam clinicamente doentes, o teste de estimulação com ACTH ou o cortisol pré-Vetoryl (PVC) pode ser utilizado para monitorizar o cortisol a longo prazo. Mais informações sobre as vantagens e desvantagens de cada uma das medidas podem ser encontradas na secção de tratamento e monitorização no site

Uma vez que o teste de cortisol pré-Vetoryl não se insere no Resumo das Características do Produto de Vetoryl, deve obter-se o consentimento do dono informado para a realização de uma monitorização “fora de registo” (“off-label”)

Não existem evidências que sugiram que Vetoryl é hepatotóxico

Os níveis de fosfatase alcalina (ALP) e alanina aminotransferase (ALAT) devem diminuir nos cães em tratamento com Vetoryl, mas podem não voltar ao intervalo de referência. No ensaio clínico de 6 meses da Dechra, as concentrações de ALAT diminuíram significativamente em 9-12 dias e em 6 meses 92% dos cães tinham níveis dentro do intervalo normal. As concentrações de ALP diminuíram significativamente em 4 semanas, mas aos 6 meses 58% dos cães ainda apresentaram níveis superiores ao intervalo de referência.

Se as enzimas hepáticas estiverem a aumentar num cão em tratamento com Vetoryl, isto pode dever-se ao seguinte:

-    Controlo inadequado do hipercortisolismo durante todo o período de 24 horas  

-    Progressão da doença hepática primária possivelmente como resultado de “desmascaramento” de uma hepatopatia inflamatória subjacente devido a uma redução dos níveis endógenos de corticosteroides. Vetoryl é contraindicado na doença hepática primária.

-    Administração concomitante de outros medicamentos que possam causar um aumento nas enzimas hepáticas

Devem ser realizadas mais investigações a estas possibilidades para determinar a causa do aumento de enzimas hepáticas.

Caso um cão experiencie um evento indesejado ou inesperado enquanto recebe qualquer medicamento veterinário, é importante reportar o evento ao organismo local responsável pela farmacovigilância veterinária, mesmo que esteja confiante de que o evento adverso não está associado à administração do medicamento em si. Pode fazê-lo diretamente à sua autoridade local ou, em alternativa, pode fornecer-nos os dados do caso para que possamos registar o caso e encaminhar para as autoridades locais em seu nome. Utilize a secção Contacte-nos neste site.

Não existem evidências que sugiram que Vetoryl é nefrotóxico.

Os níveis de ureia e creatinina podem ficar ligeiramente abaixo do intervalo de referência no momento do diagnóstico de Cushing devido à contínua perda urinária resultante de diurese induzida por glucocorticoides (considera-se que o cortisol interfere com a libertação ou efeito da hormona antidiurética (ADH), causando poliúria e polidipsia). Por isso, quando é iniciado o tratamento com Vetoryl, os níveis de ureia e creatinina podem aumentar ligeiramente, mas devem permanecer dentro do intervalo de referência num cão com função renal normal.

Um aumento de ureia e creatinina em soro acima do intervalo de referência pode ser pré-renal, renal ou pós-renal. A determinação da origem da azotemia permitirá identificar os melhores passos a dar em seguida para o paciente.  

Vetoryl pode potencialmente induzir um hipoadrenocorticismo iatrogénico, que induz um aumento pré-renal na ureia e creatinina devido à hipovolemia. As alterações aos eletrólitos esperadas incluem hipercalemia e hiponatremia. A gravidade específica da urina nestes casos pode ser elevada

Uma azotemia não acompanhada de hipercalemia tem mais probabilidades de ser uma azotemia renal primária. Nestes casos, a gravidade específica da urina deve ser isostenúrica (1.008-1.012). A ficha de dados de Vetoryl informa o seguinte: “A disfunção renal subclínica pode ser desmascarada pelo tratamento com o produto” e isto ocorre devido a uma redução da diurese induzida por glucocorticoides. Não é raro os cães padecerem de Cushing e disfunção renal em simultâneo. Isto pode simplesmente refletir o facto de ambas as doenças serem mais comuns em cães mais velhos. Além disso, a hipertensão sistémica ocorre numa grande percentagem de cães com hipercortisolismo. A hipertensão pode levar a danos glomerulares e à glomerulosclerose.

Deve ter-se em conta que Vetoryl é contraindicado em cães com insuficiência renal

A razão para isto é que a extrapolação de estudos noutras espécies sugere que há probabilidade de trilostano ser excretado por via renal em cães. A insuficiência renal pode prejudicar a excreção de trilostano, levando ao aumento das concentrações séricas de trilostano e dos seus metabolitos ativos, o que pode precipitar o excesso de supressão adrenal.

Devem ser realizadas mais investigações a estas possibilidades para determinar a causa da azotemia. 

Caso um cão experiencie um evento indesejado ou inesperado enquanto recebe qualquer medicamento veterinário, é importante reportar o evento ao organismo local responsável pela farmacovigilância veterinária, mesmo que esteja confiante de que o evento adverso não está associado à administração do medicamento em si. Pode fazê-lo diretamente à sua autoridade local ou, em alternativa, pode fornecer-nos os dados do caso para que possamos registar o caso e encaminhar para as autoridades locais em seu nome. Utilize a secção Contacte-nos neste site.

Os níveis de potássio podem aumentar ligeiramente em cães durante o tratamento com Vetoryl, mas devem manter-se dentro do intervalo de referência.
 
Some dogs on Vetoryl treatment can have a mild, isolated rise in potassium – the reason for this is uncertain. Therefore, if the dog is clinically well, has normal sodium levels, normal cortisol levels, and the potassium is only mildly elevated then this would not be a cause for undue concern, though clearly it is important to continue to regularly monitor the animal.  

Alguns cães em tratamento com Vetoryl podem apresentar um aumento ligeiro e isolado de potássio – o motivo para tal é incerto. Por isso, se o cão estiver clinicamente bem, tiver níveis normais de sódio, níveis normais de cortisol e o potássio for apenas ligeiramente elevado, isso não é causa para preocupação, embora seja claramente importante continuar a monitorizar regularmente o animal. 

As consequências clínicas da hipercalemia são incomuns, a menos que o potássio no plasma exceda 7,5 mmol/l (Ettinger). No entanto, ocorre uma variação substancial porque fatores como a concentração de cálcio no plasma e o estado ácido-base podem alterar a toxicidade da hipercalemia. Os sinais clínicos que se referem diretamente à hipercalemia incluem graus variáveis de fraqueza muscular e perturbações na condução cardíaca.

Num estudo de Wenger et al (2004) de cães com PDH tratados com trilostano, foram observadas elevações nas concentrações de potássio até ao nível máximo de 6,2 mmol/l. Se utilizarmos este estudo como referência, interpretamos que uma hipercalemia persistente acima deste valor pode, assim, levantar suspeitas de doença subjacente, o que pode exigir investigação adicional

Se um animal tiver hipercalemia persistente e a hipercalemia estiver a um nível em que possam existir consequências adversas, os níveis de aldosterona podem ser verificados antes e depois da ACTH. No entanto, observe que no estudo de Wenger et al (2004) não havia correlação entre as concentrações de potássio e aldosterona detetadas em qualquer uma das avaliações de seguimento. Seria muito raro um animal ter um nível normal de cortisol, mas um nível baixo de aldosterona..

- Se um animal padecer de hipercalemia e o nível de monitorização de cortisol (+/- aldosterona) for baixo, isto pode indicar excesso da supressão adrenal, e Vetoryl deve ser interrompido durante 7 dias.  

- Se um animal padecer de hipercalemia, a medição de cortisol for normal, mas o nível de aldosterona pós-ACTH for baixo, então, a dose de Vetoryl pode ser diminuída. No entanto, isto pode resultar em sinais clínicos inaceitáveis para a Cushing se os níveis de cortisol forem controlados de forma inadequada. Pode ter de ser considerado um tratamento alternativo para a Cushing.

- Se um animal padecer de hipercalemia e as medições de cortisol e aldosterona forem normais, poderá tratar-se de uma reação idiossincrática ao Vetoryl. Se a hipercalemia for persistente e estiver a um nível que causa preocupação clínica, Vetoryl deve ser interrompido. Deve ser considerado um tratamento alternativo para a Cushing

Podem existir outros motivos para elevações no potássio, incluindo erros de amostragem, aumento da ingestão de potássio ou diminuição da depuração. Também deve ter-se em consideração este facto ao avaliar a hipercalemia nestes pacientes.

Caso um cão experiencie um evento indesejado ou inesperado enquanto recebe qualquer medicamento veterinário, é importante reportar o evento ao organismo local responsável pela farmacovigilância veterinária, mesmo que esteja confiante de que o evento adverso não está associado à administração do medicamento em si. Pode fazê-lo diretamente à sua autoridade local ou, em alternativa, pode fornecer-nos os dados do caso para que possamos registar o caso e encaminhar para as autoridades locais em seu nome. Utilize a secção Contacte-nos neste site

Antes da consulta:

• Os tutores devem ser incentivados a manterem registos completos em casa.  Uma forma fácil de o garantir, é encaminhar os tutores para o nosso website dedicado www.suspeitosdecushing.pt onde podem fazer o download de um livro de seguimento.
• A consulta em si deve ser agendada no momento do – ou até 2 horas após o – horário normal de administração de Vetoryl ao cão (ou seja, se o cão receber a dose normalmente às 8 da manhã, a consulta deve ser realizada entre as 8 da manhã e as 10 da manhã, mas a amostra de sangue tem de ser colhida antes de administrar a dose nesse dia).
• NB – Se um paciente estiver a receber Vetoryl duas vezes por dia e estiver a ser monitorizado antes da dose da noite, esta é a dose que não deve ser administrada antes da amostragem. A dose matinal pode ser administrada de acordo com a rotina regular do paciente.

Durante a consulta:

• As perguntas relacionadas com os sinais clínicos de Cushing devem ser colocadas juntamente com perguntas que se destinem a destacar sinais de excesso de supressão ou doença concomitante.

Para mais informações, consulte as Perguntas Frequentes (FAQ) “Qual é a Classificação Clínica da Cushing?” e “O que é o CushQoL?” [LINK]   

• 1 a 2 ml de sangue devem ser colhidos num tubo de heparina ou soro para medição do cortisol.
• Recomendamos enviar esta amostra para um laboratório externo que participe num sistema externo de garantia de qualidade (p. ex., programa ESVE ou SCE) e que utilize, preferencialmente, um Siemens IMMULITE® – ou um método que tenha sido validado face a esta máquina.

Após a consulta:

• Utilizando todas as informações recolhidas, o estado clínico do paciente deve ser determinado. O paciente insere-se numa de três categorias, e isso determina a interpretação dos resultados.
  • Clinicamente bem, mas com sinais de Cushing
  • Clinicamente bem, sem sinais de Cushing
  • Clinicamente adoentado
• Aconselhamos que, depois, utilize o algoritmo que se segue para ajudar na interpretação dos resultados:

Uma vez que o teste de cortisol pré-Vetoryl não se insere no Resumo das Características do Produto de Vetoryl, deve obter-se o consentimento do tutor informado para a realização de uma monitorização “não descrita” (“off-label”)

Nesta situação, o fluxograma de PVC recomenda:

• Reavaliar caso (voltar a examinar o histórico e considerar o teste de estimulação com ACTH pré-Vetoryl. Contactar os Serviço Técnico da Dechra para obter mais informações) E/OU
• Considerar uma dose inferior (utilizar combinações de tamanhos de cápsula para diminuir a dose diária de uma ou duas tomas)

Neste contexto, “reavaliar caso” significa questionar cuidadosamente o dono e examinar o cão para ver se existem sinais consistentes com o excesso de supressão adrenal. Deve-se colocar, em específico, perguntas sobre letargia, inapetência e vómitos para garantir que não existem sinais subtis de hipocortisolismo iatrogénico que o dono não tenha referido. Se o dono tiver mantido bons registos em casa, este processo será muito mais fácil.

Se o cão parecer genuinamente estar bem, então pode ser realizado um teste de estimulação com ACTH pré-Vetoryl. 

Se o cortisol pós-ACTH for normal (40-200 nmol/l ou 1,45-5 µg/dL), a dose de Vetoryl pode ser deixada inalterada, pois estes resultados indicam que (pelo menos, no momento pré-cápsula) o cão tem reserva suprarrenal suficiente para responder a situações de stress.

No entanto, um cortisol pós-ACTH no limite inferior deste intervalo de 40-200 nmol/l a 24 horas pós-cápsula, e certamente qualquer cão com um cortisol pós-estímulo de <40 nmol/l, seria potencialmente preocupante, pois isso indicaria uma recuperação adrenal mínima no momento em que a dose seguinte é devida. Uma redução da dose pode ser uma opção sensata para reduzir o risco de excesso de supressão adrenal.

Nesta situação, o fluxograma de PVC recomenda:

• Reavaliar o caso (contactar o Serviço Técnico da Dechra se for necessário mais apoio) E/OU
• Considerar dividir a dose atual de forma igual entre as tomas da manhã e da noite. Se já estiver a fazer duas tomas por dia, considere um pequeno aumento da dose (utilize combinações de tamanhos de cápsula para aumentar a dose diária de duas tomas)

Neste contexto, “reavaliar caso” significa questionar cuidadosamente o dono e examinar o cão para ver se existem sinais consistentes com a síndrome de Cushing. Devem ser especificamente colocadas perguntas sobre a sede, urina e apetite para garantir que não existem sinais subtis de Cushing que o dono não tenha referido. Se o dono tiver mantido bons registos em casa, este processo será muito mais fácil. Vale a pena ter presente que seria invulgar um cão ter cortisol em circulação persistentemente elevado sem mostrar sinais associados a isso.

Outra explicação para um PVC elevado sem sintomas de Cushing é o facto de o paciente estar particularmente stressado ou ansioso na altura da colheita da amostra.

Quando estiver satisfeito com o facto de o resultado ser uma indicação verdadeira de cortisol em circulação elevado, os passos seguintes recomendados serão passar à dosagem de BID. Isto deve ser conseguido aumentando a dose diária total em até 50% e dividindo em tomas iguais de manhã e à noite. Se o paciente já estiver a receber Vetoryl duas vezes por dia, a recomendação seria fazer um pequeno aumento na dose diária total. Em qualquer um dos casos, deve reavaliar o paciente após 28 dias.

Às 4-6 horas pós-cápsula, o objetivo deve ser alcançar um valor de cortisol pós-ACTH >40 nmol/l ou 1,45 µg/dL e <200 nmol/l ou 7,25 µg/dL

No entanto, é importante lembrar que o controlo bioquímico deve ser sempre adaptado ao controlo clínico.  Pode dar-se o caso de um cão não apresentar sinais clínicos da síndrome de Cushing, mas ter um valor de cortisol pós-ACTH ligeiramente superior (<250 nmol/l ou 9 µg/dL).

Nesta situação, não é necessário um aumento da dose se os sinais clínicos forem bem controlados. Por isso, os valores de cortisol devem ser sempre interpretados juntamente com o quadro clínico.

Embora um cortisol pós-ACTH de >200 nmol/l ou 7,25 µg/dL seja superior ao que, em última instância, gostaríamos que fosse para um cão em tratamento com Vetoryl, em geral, não recomendamos um aumento da dose aos 10 dias.

A experiência sugere que é provável que haja mais uma redução no cortisol pós-ACTH no teste de 28 dias, mesmo que a dose não seja aumentada. Além disso, não queremos que os níveis de cortisol desçam demasiado depressa.

Se o fizer, o animal pode padecer da síndrome de supressão de cortisol. Os sinais da síndrome de supressão de cortisol incluem fraqueza, letargia, anorexia, vómitos e diarreia. Deve ser distinguido do hipoadrenocorticismo (doença de Addison) por um teste de estimulação com ACTH e avaliação de eletrólitos no soro.

O teste de 10 dias destina-se predominantemente a verificar se as glândulas suprarrenais do cão não estão excessivamente suprimidas.

A medida a ser tomada depende dos sinais clínicos que o cão apresenta e do valor do cortisol pós-estímulo.

Um bom registo do histórico é essencial para determinar com exatidão quando os sinais clínicos estão a ser manifestados. Isto pode dar uma indicação sobre se a dose global de Vetoryl é demasiado baixa ou se o efeito de Vetoryl não se mantém durante todo o período de dosagem de 24 horas.

Quando o cortisol pós-ACTH é >120 nmol/l ou 4,35 µg/dL e a preferência é manter uma só dose diária, pode ser considerado um pequeno aumento na dose global.

Em alternativa, pode ser considerada a mudança para a dosagem com duas tomas por dia. Isto pode ser conseguido tomando a dose diária total e dividindo por igual em duas tomas, uma de manhã e a outra à noite.

Quando um paciente está clinicamente bem, mas não há resposta a um teste de estimulação com ACTH, a nossa recomendação é parar o tratamento com Vetoryl durante, pelo menos, 7 dias.

Assim que os sinais clínicos de Cushing voltarem, Vetoryl pode ser reiniciado a uma dose mais baixa. O paciente deve então ser novamente consultado após 10 dias (de acordo com as recomendações do RCM).

Em alternativa, poderá considerar-se a medição do cortisol pré-Vetoryl (PVC). Se o PVC estiver entre 40 e 138 +/- 15% nmol/l ou 1,45 e 5 +/- 10% µg/dL, a dose atual pode ser mantida.

A avaliação das concentrações de cortisol no soro por si só não é fiável na monitorização de Cushing, por isso, prestar particular atenção aos sinais clínicos é vital para alcançar o sucesso do tratamento.

Para tal, uma excelente comunicação com o dono é vital para compreender verdadeiramente como o cão está a reagir ao Vetoryl. Motivar o dono a controlar o estado de saúde do seu cão, desde o momento do diagnóstico, é benéfico para todos os envolvidos no tratamento do cão. Explicar a necessidade de manter um bom registo em casa e disponibilizar as ferramentas que permitam uma monitorização consistente e eficaz pode ajudar a envolver mais os donos.

Como tal, a Dechra trabalhou em conjunto com o Royal Veterinary College, em Londres, para criar a “Puntoação Clínica da Cushing”. Isto inclui uma série de perguntas a responder pelo dono, que lhe podem fornecer as informações de que necessita para determinar o verdadeiro estado clínico do seu paciente.

As perguntas abrangem quatro fatores:

1. Beber e urinar
2. Apetite
3. Comportamento
4. Aspeto

Para além de abranger informações clínicas, o objetivo é que, ao utilizar um formulário padronizado ao longo da prática, sejam feitas as mesmas perguntas da mesma forma em cada consulta de monitorização, assegurando consistência para o paciente e para o dono, e melhorando a eficiência da consulta.. 

Clique aqui para fazer o download de uma cópia da Classificação Clínica da Cushing para utilizar na sua prática clínica..

Clique aqui para ouvir a análise geral do Professor Stijn Niessen sobre a Classificação Clínica da Cushing.   

Assim que o tutor  preencher o formulário de Puntoação Clínica da Cushing, será obtido um valor numérico relativo ao estado clínico do paciente. Valores mais baixos indicam um melhor controlo clínico.

Ao interpretar a Puntoação Clínica da Cushing, não existe um valor de “corte” ou uma alteração da classificação definida que indique que é necessário agir. Isto deve-se ao facto de a classificação não ser interpretada como um número único – deve ser, sim, monitorizada ao longo do tempo, no paciente a nível individual.

Cada cão terá a sua própria puntoação inicial, a qual tomaremos como base. Com o tratamento, esperamos que isto reduza (idealmente para 0), e contanto que a classificação vá reduzindo ou permanecendo a um nível baixo constante (com o qual a clínica e o dono fiquem satisfeitos por ter havido a máxima melhoria clínica possível), o cão está a ter um bom desempenho.

No entanto, se a puntoação começar a aumentar lentamente ao longo do tempo ou se se verificar um aumento súbito durante uma consulta de rotina, isso irá exigir investigação adicional e um possível ajuste da dose.

O objetivo geral do tratamento com Vetoryl é melhorar a qualidade de vida dos cães e, como resultado, dos seus donos. Pesquisas recentes revelaram que não são apenas os sinais clínicos de Cushing que influenciam a qualidade de vida de um cão. A consideração das necessidades específicas de tratamento para cada paciente individualmente, bem como para os seus donos, é importante para otimizar a qualidade de vida dos cães com Cushing.

O CushQoL-pet, cientificamente validado, é um questionário que foi desenvolvido para ser preenchido pelos donos dos animais para ajudar a avaliar a qualidade de vida no âmbito das suas consultas de monitorização. Recomenda-se que o preencha, pelo menos, a cada três meses, para facilitar a comunicação e trabalhar com o dono para decidir os passos seguintes do tratamento do cão.

Clique aqui para fazer o download do questionário CushQoL-pet para utilizar nas suas consultas de monitorização de Vetoryl

A possibilidade de haver interações entre Vetoryl e outros medicamentos veterinários não foi estudada em específico. Dado que o hiperadrenocorticismo tende a ocorrer em cães mais velhos, muitos vão receber medicação concomitante. Em estudos clínicos, não foram observadas interações.

Embora não haja contraindicação manifesta para a utilização de Vetoryl em conjunto com diuréticos que protejam o potássio, o RCM do Vetoryl afirma que: O risco de desenvolvimento de hipercalemia deve ser considerado se o trilostano for utilizado em conjunto com diuréticos que protejam o potássio. Isto deve-se ao facto de ambos os fármacos terem um efeito antialdosterona.

Vetoryl inibe a produção de aldosterona por inibição concorrencial da enzima 3 beta-hidroxisteroide desidrogenase no córtex suprarrenal. Os diuréticos que protegem o potássio inibem concorrencialmente a ação da aldosterona, impedindo a reabsorção de sódio e promovendo a retenção de potássio nos túbulos distais dos nefrónios no rim

Portanto, deve ser realizada uma análise de risco versus benefício para cada paciente individualmente antes de iniciar a terapia concomitante.